Don/Doña_________________________________________________________________
DNI/pasaporte/NIE* ________________________________________________________
autoriza  a   ______________________________________________________________
con DNI/pasaporte/NIE _____________________________________________________
a retirar la siguiente documentación / realizar el trámite siguiente:
__________________________________________________________________________
en la Secretaria Académica de la Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa (Universitat Politècnica de Catalunya).

En  _________________________  a _____ DE________________________ de ________

                                                                    Firma

*Esta autorización debe ir acompañada de una copia del DNI del interesado